Infezioni, necessità di competenza

“Tutte le figure coinvolte devono collaborare per ridurre il rischio di infezione per i pazienti e per il personale”

Le FAD possono diffondere la cultura della prevenzione

La prevenzione delle infezioni nosocomiali è responsabilità di tutti gli operatori del settore, vista anche la sua incidenza sulla spesa del Sistema Sanitario Nazionale.

Infezioni Difficili in Ospedale

LE INFEZIONI BATTERICHE E FUNGINE NOSOCOMIALI

Paziente Immuno compromesso:
Infezioni da funghi filamentosi

Le infezioni nel paziente immunocompromesso sono sempre di maggiore attualità. La definizione di paziente immunocompromesso abbraccia varie patologie, tra cui quelle immuno-ematologiche, oncologiche, intensivistiche, in aggiunta a tutti i pazienti che sono trattati con anticorpi monoclonali e inibitori del TNF-α.

Nell’ambito delle problematiche infettive correlate alle condizioni di immunocompromissione, studi e ricerche relative alla micologia medica e allo studio dei relativi patogeni hanno visto, negli ultimi vent’anni, un’esplosione di interesse dovuto a varie cause inerenti ai progressi della medicina di base, la diffusione di malattie virali, le nuove tecniche chirurgiche invasive, i trapianti d’organo e l’uso massivo degli antibiotici antibatterici.

In altre parole, la micologia medica è cresciuta di pari passo con la crescita in numero e gravità degli ospiti immunocompromessi, particolarmente frequenti nei reparti di ematologia e di rianimazione. La compromissione immunitaria predispone infatti all’insorgenza di micosi, in quanto i meccanismi di difesa umorali (essenzialmente anticorpali, Ab) e cellulo-mediati (ICM), importanti nel controllo delle malattie fungine, vengono alterati o propriamente perduti in numerose condizioni patologiche gravi.

Le infezioni causata da membri del genere Mucor e Fusarium rappresentano un evento molto pericoloso soprattutto per i pazienti immunocompromessi, anche per la scarsa sensibilità di questi miceti ai farmaci antifungini. All’esordio si presenta di solito come febbre persistente refrattaria agli antibiotici ed agli antimicotici. Altre possibili manifestazioni comprendono quadri di sinusite e di infezione rino-cerebrale, di endo-oftalmite, di polmonite, di miosite e di localizzazione al Sistema Nervoso Centrale. Nei soggetti immunocompetenti le infezioni sistemiche da Fusarium spp sono sempre il risultato di una penetrazione diretta del microrganismo.

L’approccio clinico alla diagnosi e cura nei pazienti immunocompromessi con infezioni sistemiche fungine e in particolare causate da funghi filamentosi, come del genere Fusraium (paradigma di micosi sistemica grave) non prevede soltanto ‘applicazione di protocolli di cura specifici e l’utilizzo di adeguate terapie sistemiche ma anche l’applicazioni dei modello organizzativi (stewardship) multidisciplinari in cui al clinico infettivologia si affianca il terapista e il farmacista ospedaliero.

L’obiettivo del programma di formazione proposto è quello di descrivere i concetti generali che occorre conoscere per affrontare efficacemente questa problematica e utilizzare l’approfondimento sulle infezioni causate da miceti filamentosi come paradigma di questa condizione. Con una attenzione particolare ai costi che la procedura sanitaria può generare o evitare, grazie all’efficacia e alla appropriatezza del modello di intervento stesso.

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LE INFEZIONI NOSOCOMIALI GRAVI

Le Infezioni Batteriche e Fungine Nosocomiali:
dalle linee Guida ai Modelli di Stewardship

La sfida delle malattie infettive identifica un quadro di riferimento in costante evoluzione. La grande capacità di adattamento e evoluzione dei principali patogeni, siano essi batteri, virus o miceti, impone una vigilanza esasperata delle scelte di cura.
Le infezioni nosocomiali difficili, siano esse acquisite in ambiente ospedaliero o in comunità, rappresentano l’apice di tale costante impegno.

I quadri complessi dei pazienti con gravi infezioni sistemiche, spesso complicate da condizioni generali aggravate da astenia, immunodeficienza e i frequenti fenomeni di resistenza conseguenti a fenomeni evolutivi in parte naturali, in parte conseguenti a scarsa capacità di gestione degli antiinfettivi disponibili, richiedono una risposta che impegna diversi soggetti in una armonica conduzione della terapia. Accanto al clinico, in sistemi più o meno strutturati, fanno la loro parte l’infettivologo, spesso avocato in qualità di consulente, il farmacologo e il farmacista, responsabile della personalizzazione della terapia. Direzione Strategica (Direzione Sanitaria) e Microbiologia sono poi chiamati ad un costante monitoraggio complessivo delle condizioni ambientali, attraverso processi codificati, rappresentati dal Comitato infezioni Ospedaliere.

Difficile identificare un solo operatore sanitario che, operando in ambiente ospedaliero, non debba impegnarsi consapevolmente e professionalmente per una sfida, la lotta alle infezioni batteriche, che appartiene all’intero set di cura! Il focus del programma formativo è rappresentato da un approfondimento delle classiche competenze microbiologiche e farmacologiche necessarie per la prevenzione e la cura delle alle patologie infettive a carico dei batteri e dalle più moderne tecniche di valutazione dell’impatto economico delle malattie infettive stesse in ospedale, corredate da criteri/metodi di valutazione (HTA) delle differenti opzioni di cura.

Bibliografia:

Respiratory tract infections (self-limiting): prescribing antibiotics. NICE Clinical guideline [CG69] Published date: July 2008
Antimicrobial stewardship: systems and processes for effective antimicrobial medicine use. NICE guideline [NG15] Published date: August 2015

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LE INFEZIONI BATTERICHE NOSOCOMIALI

Infezioni Gravi da Germi MDR (multidrug resistant)

La sfida delle malattie infettive è una gara in costante evoluzione. La grande capacità di adattamento e evoluzione dei principali patogeni, siano essi batteri, virus o miceti, impone una vigilanza esasperata delle scelte di cura.

Le infezioni nosocomiali difficili, siano esse acquisite in ambiente ospedaliero o in comunità, rappresentano l’apice di tale costante impegno.

Tra le infezioni batteriche difficili, spiccano per complessità e gravità le infezioni da Gram negativi e Gram positivi, spesso all’origine di quadri clinici complessi in pazienti già defedati e con le difese immunitarie scadute.

Si tratta di germi che attraverso processi di selezione dell’ecosistema ospedaliero diventano resistenti alle classi di antibiotici maggiormente utilizzate e pertanto devono essere affrontati con rigorose procedure di selezione degli “antibatterici giusti” e con le “modalità giuste”.

Il tema delle resistenze batteriche assume una rilevanza significativa a partire dagli anni ’90 quando vengono descritte le prime resistenze. Nell’ultimo ventennio è stato osservato, ovunque nel mondo, una sempre maggior diffusione di microrganismi Gram negativi resistenti a diverse classi di antibiotici.

Tra i batteri gram-positivi invece, quelli con maggiore resistenza agli antibiotici sono Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (-oxacillina), gli pneumococchi resistenti ai beta-lattamici e multiresistenti, gli enterococchi vancomicina-resistenti. In precedenza, nella pratica clinica il fenomeno della multiresistenza agli antibiotici MDR (Multi Resistant Drugs) era stato riscontrato tra i Gram negativi in modo pressoché esclusivo a carico di Pseudomonas aeruginosa, per il quale l’epidemiologia delle resistenze era tuttavia assai variabile tra Centro e Centro e anche, nell’ambito di un singolo ospedale, tra reparto e reparto. Il fenomeno della multiresistenza ha poi interessato altri comuni batteri Gram negativi quali le Enterobacteriaceae produttrici di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) diffuse capillarmente nel nostro paese già a far corso dalla metà degli anni ’90 e, più o meno nello stesso periodo, anche Acinetobacter baumannii resistente a diverse classi di molecole antibiotiche. In tutti i casi, però, i batteri Gram negativi risultavano ancora sensibili ai carbapenemici.

Fino all’inizio degli anni ’80, le ICA erano dovute principalmente a batteri gram-negativi (per esempio, E. coli e Klebsiella pneumoniae). Poi, per effetto della pressione antibiotica e del maggiore utilizzo di presidi sanitari in materiale plastico, sono aumentate le infezioni sostenute da gram-positivi (soprattutto Enterococchi e Stafilococcus epidermidis) e quelle da miceti (soprattutto Candida).

Il quadro evolutivo si complica negli anni duemila e numerosi sono oggi i batteri che manifestano forme resistenti a più antibiotici per i quali poche rimangono le molecole efficaci.

A fronte di questo panorama assai preoccupante non è possibile rivolgerci con fiducia alle risorse terapeutiche in nostro possesso e in risposta al grave problema delle infezioni multi resistenti, dei pazienti con gravi infezioni sistemiche, spesso complicate da condizioni generali aggravate da astenia, immunodeficienza e i frequenti fenomeni di resistenza conseguenti a fenomeni evolutivi in parte naturali, in parte conseguenti a scarsa capacità di gestione degli antiinfettivi disponibili, richiedono una risposta che impegna diversi soggetti in una armonica conduzione della terapia.

Accanto al clinico, in sistemi più o meno strutturati, fanno la loro parte l’infettivologo, spesso avocato in qualità di consulente, il farmacologo e il farmacista, responsabile della personalizzazione della terapia. Direzione Strategica (Direzione Sanitaria) e Microbiologia sono poi chiamati ad un costante monitoraggio complessivo delle condizioni ambientali, attraverso processi codificati, rappresentati dal Comitato infezioni Ospedaliere.

Il focus del programma formativo è rappresentato da un approfondimento delle classiche competenze microbiologiche e farmacologiche afferenti alle patologie infettive e dalle più moderne tecniche di valutazione dell’impatto economico delle malattie infettive in ospedale e criteri/metodi di valutazione delle differenti opzioni di cura.

Di recente la Commissione Europea ha approvato la combinazione di ceftazidime-avibactam, un antibiotico sviluppato per trattare le infezioni severe da batteri Gram negativi che richiedono l’ospedalizzazione. L’approvazione include l’uso endovenoso del farmaco per il trattamento di pazienti adulti affetti da infezioni intra-addominali complicate; infezioni complicate del tratto urinario, tra cui pielonefrite; polmonite acquisita in ospedale, tra cui polmonite associata alla ventilazione assistita e il trattamento delle infezioni da Gram-negativi aerobi in pazienti adulti che hanno limitate le opzioni di trattamento.

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LE INFEZIONI NOSOCOMIALI

Infermiere e Farmacista in prima linea nella cura e nella prevenzione delle micosi invasive in critical care

Le infezioni ospedaliere batteriche e fungine sono per definizione un importante problema di sanità pubblica, non solo per le gravi ripercussioni sul paziente e la comunità sociale, che vede impiegare risorse aggiuntive per la salvaguardia, cura e ripristino dello stato di salute, ma anche e soprattutto per quanto attiene il controllo di qualità delle prestazioni che erogano i professionisti sanitari e i successivi prìercorsi di rischio e responsabilità.
La possibilità di prevenire le infezioni ospedaliere, in particolare in condizioni di critical care, tipicamente rappresentate dai pazienti sottoposti a procedure di trapianto di midollo e di staminali, è correlata a una serie di procedure assistenziali di importanza vitale, quali il lavaggio delle mani, il rispetto dell’asepsi nelle procedure invasive, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari. La prevenzione in questo ambito implica comportamenti costantemente corretti ed omogenei in un vasto complesso di attività quotidiane ospedaliere. Non è purtroppo infrequente la necessità di procedere con procedure di profilassi delle infezioni micotiche invasive e, naturalmente, la necessità di ricorrere a appropriate terapie che per il loro impegno e la loro complessità necessitano di una attenta gestione, dalla farmacia al reparto alla somministrazione!
Sono in particolare, i reparti di ematologia e in generale i reparti ad alto rischio, ad offrire le condizioni di un banco di prova paradigmatico per affrontare queste tematiche.
Relativamente ai diversi ruoli, si denota una crescente valorizzazione del coordinatore infermieristico, poiché è a diretto contatto con l’utenza, e risulta fondamentale per la rilevazione dei bisogni e per la valutazione di gruppi di pazienti rispetto al rischio di infezione batterica e fungina. Interfaccia operativa e riferimento per gli operatori professionali, quindi in possesso delle conoscenze e delle capacità tecniche e comportamentali della professione, è identificabile come principale responsabile della qualità dell’assistenza, soprattutto nella predisposizione di sistemi di controllo dei processi assistenziali e dei comportamenti del gruppo professionale attraverso la definizione di standard assistenziali. Opera di fatto in un sistema di “team” in stretta collaborazione con il farmacista e il clinico.
La responsabilità del coordinatore risulta determinante anche nella motivazione del personale e nella sua capacità di avviare, orientare e accelerare processi di cambiamento negli atteggiamenti professionali comuni. Il corso si propone quindi di sviluppare competenze generali e specifiche relativamente a processi e strumenti di lotta alle infezioni ospedaliere gravi, con particolare riguardo alle infezioni fungine (di cui quelle da “filamentosi” sono da annoverarsi tra le più severe) nei reparti di critical care.

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