A valle di una serie di expert meeting saranno prodotte delle pubblicazioni in una collana dedicata, in stile “Manuale Pratico”.
Le pubblicazioni finali saranno gli IDEAL PlayBook.

Sono già disponibili i primi titoli:
  • Linee guida e protocolli
  • I modelli di antimicrobial stewardship
  • I principi e le esperienze
Sommario
  • Introduzione
  • Antibiotici nelle linee guida internazionali
  • Infezioni difficili in ospedale: protocolli di terapia
  • Infezioni difficili in ospedale: protocolli di profilassi
  • Ruoli e competenze nell’uso responsabile e appropriato di antinfettivi in ospedale
  • Bibliografia
  • Sitografia

DALLA TEORIA ALLA PRATICA
Linee Guida e Protocolli

Le infezioni ospedaliere costituiscono uno dei più rilevanti problemi di sanità pubblica e figurano tra i principali indicatori di qualità dell’assistenza, essendo spesso attribuibili a errore umano e, di conseguenza, in gran parte evitabili.

Tra gli strumenti adottati dai professionisti della salute per contenere il dilagare di epidemie dalle gravose conseguenze socio-sanitarie spiccano le linee guida nazionali e internazionali.
Definite dall’Institute of Medicine «raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico di revisione della letteratura scientifica e delle opinioni di esperti», esse guidano il personale ospedaliero nella decisione delle «modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche»¹.

¹ Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992

La loro conoscenza e diffusione fornisce pertanto le basi teoriche allo studio di protocolli designati ad hoc per le specifiche realtà di riferimento.
Le misure di prevenzione fornite dalle linee guida presentano infatti caratteristiche di universalità: pulizia, sterilizzazione, e disinfezione, valgono per qualsiasi contesto in cui vi sia rischio di trasmissione infettiva. Ma quando si parla di assistenza ospedaliera ci si riferisce a un fenomeno altamente complesso, in cui sono presenti variabili che interagiscono e si influenzano reciprocamente: tipo di paziente, tipo di procedura, livello di rischio, livello di invasività, livello di preparazione professionale, etc.

In questo contesto, le linee guida e le evidenze scientifiche accreditate vengono divulgate, comprese e utilizzate come riferimento per la successiva elaborazione dei protocolli operativi, i quali determinano gli interventi e i comportamenti da attuare su popolazioni specifiche di pazienti o in specifici contesti assistenziali, individuano le possibili complicanze, eccezioni e raccomandazioni, e contengono i criteri e gli indicatori per essere valutati nella realtà operativa di applicazione.

Sommario
  • Introduzione
  • Le basi farmacologiche per l’impiego degli antibiotici
  • Antimicrobial stewardship: presupposti teorici
  • Antimicrobial stewardship: modelli ed esperienze
  • Ruoli e competenze all’interno del team di stewardship
  • Bibliografia
  • Sitografia

DALLA TEORIA ALLA PRATICA
I modelli di antimicrobial stewardship

La scoperta degli antibiotici ha rivoluzionato la storia della medicina, trasformando infezioni prima mortali in patologie contenibili con trattamenti di routine. Tale conquista, in base ai report internazionali che si susseguono senza dar conto di un’inversione di tendenza, rischia di essere fatalmente compromessa da una serie concomitante di fattori che lo stesso Fleming aveva anticipato nel discorso fatto alla consegna del premio Nobel (1945).
Da fenomeno evolutivo inevitabile, infatti, l’antibiotico-resistenza sarebbe stata esacerbata da un uso, in campo umano, eccessivo e inappropriato:
«There is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and, by exsposing his microbes to non-lethal quantities of the drug, make them resistant».¹

Il rapporto licenziato il 12 aprile 2014 dall’Organizzazione mondiale della Sanitಠconferma quanto predetto:
la resistenza batterica agli antibiotici è già un’emergenza sanitaria globale. L’impiego inappropriato di antibiotici e la conseguente proliferazione di ceppi di batteri resistenti ha portato infezioni comuni, curate efficacemente da decenni, a essere nuovamente letali per i soggetti che hanno sviluppato il fenomeno della resistenza batterica, che si stima sia causa, in Europa, di 25mila decessi all’anno, che raggiungono le 700mila unità a livello mondiale. I costi relativi ai trattamenti e alla perdita di produttività si sommano alla sofferenza fisica dei soggetti che ne sono colpiti.

¹ Esiste il pericolo che l’uomo ignorante si auto-somministri dosi insufficienti di farmaco ed esponendo i propri microbi a quantità non letali li renda resistenti. Alexander Fleming, Nobel Lecture, December 11, 1945.
² Antimicrobial resistance: global report on surveillance. World Health Organization, 2014.

In Italia la resistenza agli antibiotici è tra le più elevate d’Europa. Nel nostro Paese ogni anno, dal 7 al 10% dei pazienti va incontro a un’infezione batterica multiresistente con migliaia di decessi. Le infezioni correlate all’assistenza (ICA) colpiscono ogni anno circa 284mila pazienti causando circa 4,5-7mila decessi. L’adozione di politiche sanitarie volte a un uso adeguato di questi preziosi presidi terapeutici non è più a lungo derogabile. La diffusione di patogeni multiresistenti, la carenza di nuove molecole efficaci e le ridotte capacità economiche invocano un cambiamento culturale, multidisciplinare e multimodale che scongiuri l’avvento della cosiddetta era post-antibiotica, nella quale le malattie infettive non risponderanno più ad alcun tipo di trattamento. L’insieme delle misure volte a ottimizzare l’impiego degli antibiotici prende il nome di stewardship antibiotica (SA). La IDSA (Infectious Diseases Society of America) ne parla come una serie di «interventi coordinati, progettati per migliorare e misurare l’uso appropriato degli antimicrobici promuovendo la scelta del regime ottimale dei farmaci, della dose, della durata della terapia e del modo di somministrazione al fine di ottimizzare gli esiti clinici correlati all’uso antimicrobico, minimizzare la tossicità e altri eventi avversi, ridurre i costi di assistenza sanitaria per le infezioni e limitare la proliferazione di ceppi resistenti».³

³ http://www.idsociety.org/stewardship_policy/

Posto che il modello di stewardship è applicabile a qualsiasi disciplina sanitaria, la scelta di adattarlo alle problematiche infettivologiche sia ospedaliere che territoriali deriva dall’urgenza di adottare azioni mirate e condivise che restituiscano efficacia alle terapie antibiotiche e tengano sotto controllo il rischio di sviluppare resistenza. Per quanto il contenimento dei costi non costituisca obiettivo dichiarato di alcun programma di SA, non manca tuttavia di essere una conseguenza naturale della sua applicazione.

Sommario
  • Introduzione
  • Antibiotici e antifungini: classificazione e meccanismi d’azione
  • Overview sulle infezioni nosocomiali
  • Microbiologia al servizio delle infezioni difficili
  • HTA e gestione delle terapie antinfettive: modelli ed esperienze
  • Bibliografia
  • Sitografia

DALLA TEORIA ALLA PRATICA
I principi e le esperienze

In base alle stime del rapporto OsMed 2017, e relative all’anno 2016, gli antimicrobici per uso sistemico figurano al secondo posto nella lista dei farmaci a maggior spesa pubblica, pari a € 4,4 miliardi (€ 72,50 pro capite). Il posizionamento complessivo di questa categoria è da attribuirsi prevalentemente agli acquisti da parte di strutture sanitarie pubbliche (€ 59,00 pro capite), mentre la spesa farmaceutica convenzionata si assesta su cifre di minor entità (€ 13,50 pro capite). «Nello specifico dell’assistenza convenzionata, la spesa dei farmaci antimicrobici per uso sistemico ha registrato una riduzione del -5,2% rispetto al 2015, risultante da una riduzione dei consumi (-4,0%), da un calo dei prezzi (-0,2%) e da un effetto mix negativo (-1,0%) […]
Per quanto riguarda, invece, l’analisi dei farmaci antimicrobici per uso sistemico acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche, i dati hanno evidenziato un notevole incremento della spesa (+9,5%), rispetto al 2015, sebbene inferiore rispetto a quello riportato nel precedente rapporto (+68,8% NdR), associata ad un aumento dei consumi (+18,2%)»¹. Il precedente rapporto evidenziava, inoltre, che «da un confronto internazionale tra Paesi europei, l’Italia è collocata al sesto posto nella graduatoria, con la più alta incidenza della spesa pubblica e privata per farmaci antimicrobici (6,5%), dopo Austria (15%), Germania (13,4%), Francia (11,8%), Belgio (10,8%) e Grecia (6,8%)»². Considerato

¹ Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale 2016
² Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali. L’uso dei farmaci in Italia – Rapporto nazionale 2015

che il prezzo di acquisto degli antibiotici rappresenta una quota modesta dei costi totali delle infezioni batteriche moderate e gravi, uno degli indicatori a maggior impatto sulla spesa pubblica complessiva è dato dalle conseguenze del loro impiego inappropriato, ovvero:

  • Riduzione del tasso di guarigione a causa dello sviluppo di resistenze.
  • Utilizzo di antimicrobici aggiuntivi.
  • Aumento dei ricoveri, sia in prima istanza che per complicanze.
  • Maggiore durata delle degenze ospedaliere.
  • Aumento della durata complessiva della malattia.

Sul fronte della prevenzione, la sorveglianza continua e la stretta osservanza dei protocolli assistenziali rappresentano momenti cruciali. La moderna microbiologia consente infatti di accorciare i tempi di isolamento e identificazione dei microrganismi e quelli dei test di suscettibilità agli antibiotici. Sul fronte organizzativo, invece, il contenimento delle resistenze, dell’uso dei farmaci, degli eventi avversi e, dunque, dei costi può avvenire solo nel contesto di programmi di stewardship antibiotica che sopprimano le azioni isolate a vantaggio di un impegno multidisciplinare organico e sostenuto.